formularz zgłoszeniowy KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA/TRENERA WYPOCZYNKU W FORMIE OBOZU SPORTOWEGO INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA/TRENERA CAMPUNazwisko:(wymagane) Imię:(wymagane) Jestem:(wymagane) UCZESTNIKIEM TRENEREM Data urodzenia:(wymagane) DD ukośnik MM ukośnik RRRR PESEL:(wymagane) Rodzaj kliniki:(wymagane)Wybierz z listyKOSZYKÓWKAPIŁKA NOŻNASIATKÓWKATANIEC3KOSZEWybierz miejsce i termin obozu:(wymagane) WŁOCŁAWEK 10-17.02.2024 CZAJKÓW 10-17.02.2024 Wybierz miejsce i termin obozu:(wymagane) WŁOCŁAWEK 10-17.02.2024 CZAJKÓW 10-17.02.2024 HiddenWybierz miejsce i termin obozu:(wymagane) WŁOCŁAWEK 24.06-01.07.2023 WŁOCŁAWEK 01.07-08.07.2023 KRASZEWICE 01.07-08.07.2023 KAMIEŃ k. RZESZOWA 01.07-08.07.2023 HiddenWybierz miejsce i termin obozu:(wymagane) WŁOCŁAWEK 24.06-01.07.2023 WŁOCŁAWEK 01.07-08.07.2023 KRASZEWICE 01.07-08.07.2023 KAMIEŃ k. RZESZOWA 01.07-08.07.2023 HiddenWybierz miejsce i termin obozu:(wymagane) KONIN 24.06-01.07.2023 HiddenWybierz miejsce i termin obozu:(wymagane) WŁOCŁAWEK 01.07-08.07.2023 HiddenWybierz miejsce i termin obozu:(wymagane) WŁOCŁAWEK 01.07-08.07.2023 HiddenWybierz miejsce i termin obozu:(wymagane) WŁOCŁAWEK 10.06-11.06.2023 Email(wymagane) Wzrost uczestnika do stroju sportowego:(wymagane) 130-140 140-150 150-160 160-170 170-180 180-190 Telefon:(wymagane)Adres zamieszkania uczestnika(ulica, miasto, kod pocztowy):(wymagane) Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego:(wymagane) Telefon matki/opiekuna prawnego:(wymagane)Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego:(wymagane) Telefon ojca/opiekuna prawnego:(wymagane)Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów prawnych(ulica, miasto, kod pocztowy):Pomiń jeśli adres jest taki sam, jak uczestnika obozu. Czy potrzebują Państwo...?Faktury: Tak Nie Nazwa:(wymagane) NIP:(wymagane)Adres do faktury:(wymagane) ISTOTNE INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKUCzy dziecko jest uczulone?(wymagane) Tak Nie Alergeny:(wymagane) Objawy alergii:(wymagane) Czy dziecko cierpi na przewlekłą/nawracającą chorobę lub jest w trakcie diagnozowania?(wymagane) Tak, dziecko choruje Tak, dziecko jest diagnozowane Nie Choroba:(wymagane) Symptomy:(wymagane) Czy dziecko przechodziło zabiegi chirurgiczne?(wymagane) Tak Nie Zjakiego powodu?(wymagane) Czy dziecko przyjmuje leki?(wymagane) Tak Nie Przyczyna:(wymagane) Nazwa i dawka leku:(wymagane) Inne ważne informacje na temat zdrowia, rozwoju psychofizycznego i diety dziecka:Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):(wymagane) Inne: ZGODY ORAZ INNE INFORMACJESkąd dowiedzieli się Państwo o IMOPEKSIS Basketball Clinic? Trener klubowy Reklama Facebook Strona Imopeksis.pl Internet Znajomi Nauczyciel WFu Inne Inne: Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na wyżej wymieniony obóz i jego udział we wszystkich przewidzianych programem zajęciach zawartych w programie.(wymagane) Tak Przyjmuję do wiadomości i stosowania następujący ZAKRES CZYNNOŚCI I OBOWIĄZKÓW TRENERA zawartych w niniejszym pliku:(wymagane) Tak ZAKRES CZYNNOŚCI I OBOWIĄZKÓW TRENERA/WYCHOWAWCYOświadczam, że zapoznałem się z Warunkami Uczestnictwa, programem imprezy, regulaminami obozu oraz je akceptuję:(wymagane) Tak REGULAMIN OBOZU SPORTOWEGO Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami Uczestnictwa, programem imprezy, regulaminami obozu oraz je akceptuję:(wymagane) Tak REGULAMIN OBOZU SPORTOWEGO WRAZ Z OŚWIADCZENIEM ZDROWIAREGULAMIN DOSTARCZENIA DZIECKA NA OBÓZ I ODBIORU Z OBOZUOświadczam, że nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w obozie sportowym oraz jestem zdrowy w dniu wyjazdu na obóz.(wymagane) Tak Oświadczam, że nie byłam/em karana/ny za: umyślne przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu, przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, przestępstwo przeciwko rodzinie i opiece, z wyjątkiem przestępstwa określonego w art. 209 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, przestępstwo określone w rozdziale 7 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii.(wymagane) Tak Oświadczam, że nie orzeczono wobec mnie: zakazu prowadzenia działalności związanej z wychowywaniem, leczeniem, edukacją małoletnich lub opieką nad nimi, zakazu przebywania w określonych środowiskach lub miejscach, kontaktowania się z określonymi osobami, zbliżania się do określonych osób lub zakazu opuszczania określonego miejsca pobytu bez zgody sądu.(wymagane) Tak Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje na temat stanu zdrowotnego dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki medycznej w czasie pobytu dziecka na obozie.(wymagane) Tak Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do organizacji wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).(wymagane) Tak Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez trenera w czasie trwania obozu. Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w obozie.(wymagane) Tak Nie Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w szczególnych kategorii danych przez Fundację IMOPEKSIS w celu organizacji i realizacji niniejszego obozu sportowego.(wymagane) Tak Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie obozu i wykorzystanie ich w celach promocyjnych przez Fundację IMOPEKSIS.(wymagane) Tak Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie zajęć, wyjazdów wypoczynkowych i ich udostępnianiem oraz przesyłaniem po zakończonej imprezie linków dostępowych do albumów zdjęć (dostępne tylko dla rodziców dzieci biorących udział w wypoczynku).(wymagane) Tak Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie wypoczynku i wykorzystanie ich w celach promocyjnych przez Fundację IMOPEKSIS.(wymagane) Tak Wyrażam zgodę na informowanie o planowanych obozach i wyjazdach wypoczynkowych i szkoleniach drogą elektroniczną, telefonicznie lub z poprzez sms. Tak Nie PLIKI DO POBRANIAW celu wyświetlenia plików do pobrania zaznacz pole "Jestem: UCZESTNIKIEM/TRENEREM." Prosimy o wydrukowanie i dostarczenie w dniu zakwaterowania niżej wymienionych dokumentów.REGULAMIN OBOZU SPORTOWEGO WRAZ Z OŚWIADCZENIEM ZDROWIARegulamin IMOPEKSIS CLINIC dla uczestnikaUpoważnienie do odbioru dziecka z obozuOświadczenia TrenerskieOświadczenie o niekaralnościEmailTo pole jest używane do walidacji i powinno pozostać niezmienione.
